Inflan gastos de seguro médicos

Cd. de México.- Hospitales y médicos 'inflan' los gastos con servicios innecesarios, con la complicidad de los usuarios, provocado también por los esquemas demasiado rígidos de las aseguradoras, denunció la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS).

En 2006, las instituciones de seguros pagaron mil 165 millones de pesos por concepto de reclamaciones de gastos médicos, de las cuales por lo menos 70 millones de pesos son fraudulentos.

Las aseguradoras argumentan que los hospitales privados y sus médicos abusan del servicio.

"Un paciente que ingresó para una hemorroidectomía (enfermedad hemorroidal), en quirófano el médico aprovechó para hacerle una circuncisión; no tiene ninguna relación", relató José Luis Moctezuma, médico dictaminador de Metlife del Centro Médico ABC.

En otros hospitales, que carecen de monitoreos en línea, los médicos aplican una serie de servicios a los pacientes que al final reclaman todo el reembolso a las aseguradoras, agregó.

Incluso, en las facturas los médicos llegan a registrar rentas de películas, camas extras, cosméticos, cirugías estéticas, entre otros servicios.

El sector asegurador señala que los costos de los hospitales son elevados e injustificados.

De 100 por ciento que paga una aseguradora por reclamaciones de gastos médicos, 60 por ciento se destina al pago de hospitales, mientras que 30 por ciento a honorarios médicos y el 10 por ciento a medicamentos y estudios, de acuerdo con la AMIS.

"Estamos discutiendo con la Asociación Nacional de Hospitales Privados para reducir o controlar ese 60 por ciento del gasto de hospitales, que es excesivo. Pedimos un uso eficiente y racional de los servicios médicos", dijo Ricardo Casares, director nacional de Gastos Médicos Mayores de Seguros Monterrey New York Life.

"Ciertamente se pueden demostrar procedimientos innecesarios por parte de médicos y hospitales", opinó el doctor Héctor Oviedo Cruz, miembro del Colegio de Ginecólogos de México.

Los hospitales privados se defienden de las acusaciones y señalan que el SGMM es un instrumento financiero muy rígido y tiene "huecos" que se prestan para el fraude. "En el SGMM, el parto normal está topado, mientras que la cesárea se paga completa; esta es una selección perversa, donde caen los médicos y pacientes", señaló Humberto Astorga, gerente corporativo de terceros pagadores del ABC.

Ante toda esta mala práctica, son los usuarios los que pagan de sus bolsillos las consecuencias: primero, se introdujo el concepto de deducible, después el coaseguro, y actualmente se están analizando otros instrumentos como pagos estandarizados por operaciones básicas.

Además, prevén un incremento en el costo de las primas hasta de 15 por ciento anual.

¿Césarea o parto normal?

Cada vez un mayor número de hospitales practica la cesárea a miles de mujeres, porque es un servicio que cobran a un mayor precio a las aseguradoras, señala el informe de AMIS.